ГОРНО-МЕТАЛЛУРГИЧЕСКИЙ ПРОФСОЮЗ РОССИИ

БЕЛГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КОМИТЕТ ГМПР

 

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ

 №1

Для распространения среди членов профсоюза

 

ИЮЛЬ 2009г.

ОХРАНА ТРУДА

 

Об уровне производственного травматизма и профессиональной

заболеваемости в организациях Горно-металлургического комплекса

Белгородской области в I полугодии 2009 /2008 годах.

 

           В I полугодии 2009 года в организациях горно-металлургического комплекса Белгородской области, находящихся на профобслуживании Белгородского обкома ГМПР, произошло 16 ( 23) несчастных случаев ( далее показатели за I полугодие 2008 года печатаются в скобках), что на 7 случаев меньше, чем в 2008 году).

           Все несчастные случаи расследованы и учтены в соответствии со ст. 229 ТК РФ, Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях.

            Несчастный случай со смертельным исходом произошёл в ОАО «Лебединский ГОК» ( в I полугодии 2008 года - 2 несчастных случая со смертельным исходом), и 4 несчастных случая с тяжёлым исходом, в т.ч. в ОАО «ОЗММ» - 2 (два) и в  ОАО «ОЭМК» - 2 (групповой).

 

Основными причинами травматизма со смертельным исходом были :

                     

              1.  Поражение электрическим током в результате самовольного проведения работ в электроустановках.

2.    Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения.

3        Нарушение трудовой и производственной дисциплины среди отдельных работников цеха сетей и подстанций.

 

Основными травмирующими факторами на производстве были :

 

              - поражение электрическим током;

              - воздействие экстремальных температур;

              - воздействие движущихся и вращающихся частей механизма

 

           В I полугодии 2009 года вновь выявлено 6 ( шесть) случаев профессиональных заболеваний,  в том числе  3(три) в ОАО «ЛГОК» и 3 (три) в ОАО «СГОК».

 

Анализ материалов расследования несчастных случаев

со смертельным и тяжелым исходами.

 

               9 января 2009 года в 13 часов 25 минут в цехе сетей и подстанций энергетического центра ОАО «ЛГОК» электромонтер воздушных линий электропередач 6-го разряда Скворцов Владимир Иванович 1951 года рождения ошибочно открыл отсек трансформаторов тока ячейки №23 на подстанции  ГПП-2 в ЗРУ 6 кВ и был смертельно травмирован в результате поражения  электрическим током.

 

Обстоятельства несчастного случая

 

               09.01. 2009 года в 07 час. 30 мин. и.о. мастера службы ЛЭП и кабелей  (далее по тексту -ЛЭП и К) цеха сетей и подстанций Энергетического центра ОАО «Лебединский ГОК» Зацепин А.В. выдал наряд - задание на производство работ по ремонту кабельной линии от подстанции ГПП-2 ячейка №25 до ПС 26 ячейка №20 с оформлением в журнале наряд-заданий на производство работ бригаде из двух человек : электромонтёрам Скворцову В.И. (старший) и Кутепову А.А.

               Для выполнения данной работы и.о. мастера службы ЛЭПиК  ЦСП Зацепиным А.И. было выписано  три  наряда-допуска для работы в электроустановках. По двум их них по ПС 26 (один на высоковольтный  силовой кабель 6 кВ, второй на высоковольтный силовой кабель 6 кВ до трансформатора  собственных нужд №2 ПС 26), он провёл целевой инструктаж и выдал данные наряды производителю работ Скворцову В.И., а по третьему наряд-допуску для работы в электроустановках (отсек трансформаторов тока ячейка № 25 ЗРУ -6 Кв на подстанции ГПП-2 ) бланки наряд-допусков оставил у себя, целевой инструктаж не  проводил, так как данная работа планировалась проводиться после 13 час. 00 мин.

 

            Около 12час.30 мин. бригада электромонтёров Скворцова В.И. и Кутепова А.А. после завершения работ по двум наряд-допускам на подстанции №26, вернулась в помещение мастеров службы ЛЭПиК.

          Там их встретил и.о. мастера Зацепин А.В., который сказал Скворцову А.И., что наряд-допуск для работы в электроустановках на подстанцию ГПП-2 ЗРУ-6кВ, ячейка № 25 подготовлен, чтобы он ознакомился с ним и получил целевой инструктаж.На что Скворцов А.И.ответил что после обеда ознакомится с наряд-допуском и получит целевой инструктаж. И.о. матера Зацепин А.В.согласился, оставил наряд-допуск в помещении мастеров службы ЛЭПиК и тоже ушёл на обед. 

            Вернувшись после обеденного перерыва, Зацепин А.В. не обнаружил выписанного наряд-допуска для работы в электроустановках на подстанцию ГПП-2 ЗРУ-6 Кв, ячейка №25 в помещении мастеров и пошёл искать бригаду  электромонтёров Скворцова А.И. и Кутепова А.А. в помещении раздевалки и в мастерской участка по ремонту электрооборудования.

             Примерно в  13час. 16 мин. бригада в составе Скворцова А.И. и Кутепова А.А. подошла к входной двери подстанции ГПП-2 и нажатием на кнопку переговорного устройства проинформировала  дежурный персонал ГПП-2 о своём прибытии.

             После представления дежурной подстанции ГПП-2 Курчиной Е.И., она посредством  дистанционного пульта управления открыла входную дверь в здание подстанции ГПП- 2, впустила бригаду электромонтёров и пошла их встречать.

             Скворцов В.И. передал выписанный наряд-допуск для работы в электроустановках старшей смены по подстанции ГПП-2 Вотинцевой Т.М., которая  передала  его  для работы  в электроустановках в отсеке трансформаторов тока ячейки №25 ЗРУ - 6 Кв дежурной  ГПП-2 Русановой М.Н. в качестве допускающего для выполнения организационных и технических мероприятий по допуску бригады  Скворцова В.И.

             Приблизительно в 13 час. 17 мин. на подстанцию ГПП-2 прибыла бригада электромонтёров участка по ремонту электрооборудования подстанций фабричного и металлургического районов электрических  сетей в составе Михелева Н.Н.(производитель работ) и Золотых Н.М. ( член бригады)  для выполнения текущего ремонта выключателя ячейки № 25 в ЗРУ -6 кВ с нарядом -допуском для работы в   электроустановках, выданным мастером участка по ремонту электрооборудования подстанций  фабричного  и металлургического районов электрических сетей Черкашиным О.Н.

            Михелев Н.Н. передал наряд-допуск старшей смены по подстанции ГПП-2 Вотинцевой Т.М. , которая приняла решение взять на себя обязанности допускающего по данному наряду-допуску.

             Электромонтёры Скворцов В.И, Кутепов А.А..Михелев Н.Н., и Золотых  М.Н. разместились на свободных стульях, находящихся в щитовом помещении, и стали ждать допуска по наряд-допускам.

             Дежурные ГПП-2 Русанова М.Н., Вотинцева Т.М., взяв наряды-допуска для работы в

электроустановках, начали просматривать меры по подготовке рабочих мест по этим наряд-допускам.  Дежурная ГПП-2 Русанова М.Н. по телефону прямой связи связалась с энергодиспетчером ЦСП Рябых В.И., и прочитав наряд-допуск для работы в электроустановках бригадой Скворцова В.И. и Кутепова Е.И , получила в 13 час.19 мин. разрешение на подготовку рабочего места и допуск их к работе  по  наряду-допуску № 3/69. После получения подтверждения от энергодиспетчера Русанова М.Н. передала телефонную трубку старшей смены Вотинцевой Т.М.

             Русанова М.Н обратила внимание на то, что в таблице «Регистрация целевого инструктажа,  проводимого выдающим наряд» отсутствует подпись Скворцова В.И.  Не получив убедительной  информации от Скворцова В.И. о причине отсутствия его подписи в таблице наряда-допуска, она позвонила по телефону и.о. мастера Зацепину А.В. который подтвердил что производителю работ

      Скворцову В.А.целевой инструктаж  не проводился и что он сейчас приедет на подстанцию  ГПП-2  и проведёт его.

             Пока дежурные подстанции ГПП-2  Русанова М.Н.,Вотинцева Т.М. были  отвлечены на телефонные переговоры, заполнение наряд-допусков, оформляли записи в оперативном журнале,  дежурная подстанции ГПП-2 Курчина Е.И. выложила ключи ( от ГПП-4 , ПС-25,ПС-24, от ЗРУ - 6кВ ГПП-2) на стол из кармана и ожидала, когда освободится оперативный журнал, чтобы сделать запись о возврате  ключей и после этого возвратить ключи в ящик для их хранения.  Электромонтёры Михелев Н.Н. и Золотых Н.М. разговаривали между собой, электромонтёр Кутепов А.А. отвлёкся на разговоры дежурных. Электромонтёр Скворцов В.И. самовольно взял со стола ключ от ЗРУ-6 кВ и никем не замеченный зашел в ЗРУ - 6 кВ.

             Подойдя к ячейке № 23, открыл крышку отсека трансформаторов тока ячейки № 23. Не убедившись в  выполнении  технических мероприятий, приблизился к токоведущим частям, находящимся под  напряжением, и был травмирован электрическим током.( Данный факт был выявлен из протоколов опроса и объяснительных очевидцев). При этом произошёл «хлопок», который услышали электромонтёры, находящиеся в щитовом помещении.

             Дежурная Курчина Е.И. с целью выяснения «хлопка», направилась в ЗРУ-6 Кв и увидела , что в  дверном замке находится ключ и дверь неплотно прикрыта. Далее , проследовав в помещение ЗРУ-6Кв, обнаружила электромонтёра Скворцова В.И., лежащего возле ячейки № 23, позвала на помощь, крикнула, чтобы немедленно вызвали скорую помощь.

             Она взяла диэлектрические перчатки со щита для хранения защитных средств, оттащила пострадавшего от ячейки № 23 и с электромонтёром Михелевым Н.Н. и Золотых Н.М. стали оказывать первую помощь. Прибывшие медработники  скорой помощи продолжили  проводить реанимационные мероприятия, после чего констатировали смерть электромонтёра Скворцова В.И.

            

             На момент взятия крови  с трупа Скворцова В.И для химического исследования. выявлено наличие  этилового спирта - 0, 84 %о (пром.), что соответствует лёгкой степени алкогольного  опьянения. ( Акт судебно-химического исследования крови №63 от 13. 01.2009г.)

 

Причины, приведшие к несчастному случаю

 

1.     Поражение электрическим током в результате самовольного проведения работ в электроустановках. П. 1.4.2. ПОТРМ-016-2001.

2.     Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения. П. 3.3. Правил внутреннего трудового распорядка ОАО «ЛГОК». П. 5.2.2. БТИ 0.01.06.

3.     Нарушение трудовой и производственной дисциплины среди отдельных работников цеха сетей и подстанций. П.2.7.4,2.7.6,2.7.7,1.3.12 ПОТРМ-016-2001.

 

      3 марта 2009 года в 13 час.30 мин. в сварочном отделении стержневого участка  литейного цеха ОАО «Оскольский завод металлургического машиностроения» от возгорания конденсата выпущенного из баллона с горючим газом получил ожоги кистей рук и лица электрогазосварщик Малахов Владимир Александрович 1988 года рождения.

Обстоятельства  несчастного случая.

 

       В 8 час. 30 мин. электрогазосварщик Малахов В.А. получил задание в устной форме от начальника участка Бочарова В.П. на выполнение электросварочных работ по изготовлению съёмных ограждений на ленточном конвейере ЛК-160, хотя в журнале наряд-задания  формовочного участка литейного цеха было выдано задание на изготовление каркасов на сварочном посту №2 каркасной мастерской стержневого отделения. Выданную в устной форме  работу Малахов В.А. выполнял до 12 час., после  чего сходил на обед в столовую и в 12час. 20 мин. вернулся в подсобное помещение каркасной мастерской.

       Около 9 час. 00 мин. машинист регенерационной установки Елфимов Н.В. получил задание в устной форме от мастера Титова Д.В. перенести баллон с газом пропан - бутан с земледелки формовочного участка в каркасную мастерскую стержневого отделения и подготовить площадку для срезки металлического ограждения каркасной мастерской, хотя в журнале наряд-задания формовочного участка было выдано задание производить контроль регенерационного оборудования. Машинист регенерационной установки Елфимов Н.В. не обученный и не проинструктированный эксплуатации, хранению и транспортировки баллонов около 10 час. 00мин. единолично перенёс баллон с газом пропан- бутаном без навинченного на горловину предохранительного колпака в каркасную мастерскую стержневого отделения и  установил  баллон в подсобном помещении. После чего до 12 час.  выполнял работу по подготовке площадки для срезки металлического ограждения каркасной мастерской  стержневого отделения.

      В обеденный перерыв в подсобном помещении каркасной мастерской кроме  электрогазосварщика Малахова В.А.находился электрогазосварщик Вьялков Д.А. Примерно в 13 час. он ушёл выполнять сварочные работы на ленточном конвейере ЛК-149.

      В13 час.30 мин. в каркасную мастерскую пришёл машинист регенерационной установки  Елфимов Н.В. чтобы забрать баллон с газом пропан-бутан, который он принёс его около 10часов для срезки металлического ограждения каркасной мастерской электросварщиком Малаховым  В.А.

Из опроса Малахова В.А. о срезке металлического ограждения каркасной мастерской он не знал.

   Малахов В.А.открыл дверь подсобного помещения а Елфимов Н.В. вынес баллон с газом пропан-бутан из подсобного помещения и положил его на пол каркасной мастерской. Чтобы проверить наличие газа внутри баллона Елфимов Н.В. приоткрыл вентиль, при этом из баллона на пол начал вытекать конденсат. В это время Елфимова Н.В. подозвал к себе стержневик ручной формовки Лунёв В.М. спросить будут ли трубки для стержней. Через несколько минут после разговора с Лунёвым В.М. Елфимов Н.В. подошёл к баллону, закрыл вентиль и вынес баллон за ограждение каркасной мастерской. На полу остался конденсат в размере около 1,5 м2. Елфимов Н.В. вернулся к Лунёву В.М. и они беседовали  возле дверей внутри каркасной мастерской.

    Малахов В.А. решил устроить себе перекур. Он взял  в подсобном помещении зажигалку и сигареты и, не доходя одного  метра до места для курения находящегося  в этой мастерской и не огороженной от сварочного поста №2,  зажёг зажигалку. В это время от огня зажигалки произошло воспламенение паров газа, выделявшегося от разлитого конденсата.

     Елфимов Н.В. и Лунёв В.М., увидев приближения к ним огня, выбежали из помещения каркасной мастерской. Затем Елфимов Н.В. вернулся посмотреть что случилось с Малаховым В.А., а Лунёв В.М. ушёл на своё рабочее место. Елфимов Н.М., подойдя к Малахову В.А., обнаружил на нём ожоги кожи лица и рук и отвёл его в медпункт. Оказав первую медицинскую помощь  его отправили в Старооскольскую городскую больницу №1, где был госпитализирован с диагнозом : термический ожёг лица 1 степени, кистей, пальцев рук -2-3 ст.

                             

Причины , приведшие к несчастному случаю.

 

        1. Неудовлетворительная организация производства работ по применению в производстве баллонов с газом пропан-бутан в части:

           - к выполнению работ с баллонами газа пропан- бутана допускаются работники не прошедшие соответствующего обучения;

           - работу по эксплуатации баллонов  с газом пропан-бутан выполняют работники,  заключившие трудовые договоры на другие виды работ;

           - отсутствует организация работ за применением баллонов с газом пропан-бутан при   ведении различных работ;

           - отсутствует контроль за применением баллонов с газом пропан-бутан в производстве работ

             в соответствии с требованиями правил, со стороны должностных лиц.;

           - отсутствует регламент документов по охране труда, в части применения баллонов с газом пропан-бутан (инструкция по охране труда при работе с газом пропан).

        2.   Недостаточный контроль со стороны отдельных должностных лиц литейного цеха за соблюдением  подчинённым персоналом требований охраны труда при работе с баллонами газа пропан - бутана, предусмотренными законодательными, нормативными, правовыми и локальными  актами.

 

       29 мая 2009 года в 14 час. 47 мин. в тоннеле конвейеров уборки горелой земли на ленточном конвейере №6 производственного здания литейного цеха  ОАО «Оскольский завод металлургического машиностроения» был обнаружен зажатым между лентой конвейера №6 и выпускной течкой ленточного конвейера №11 электрогазосварщик Вьялков Никита Александрович 1986 года рождения.

 

Обстоятельства несчастного случая.

 

В 8 час. 00 мин. начальник участка Бочаров В.П. , не осмотрев рабочее место на ленточных конвейерах ЛК №5, ЛК №6, в письменном виде с оформлением в журнале наряд-задания формовочного участка литейного цеха выдал задание на выполнение электросварочных работ по  восстановлению съёмных ограждений натяжных барабанов ленточных конвейеров ЛК№5, ЛК№6

электрогазосварщику Вьялкову Н.А. и сборщику форм Лысенко А.Н., а мастеру Иванову В.В. выдал наряд-допуск на работы повышенной опасности ( работы при которых выдаётся наряд-допуск определён перечнем мест производства и видов работ) на ленточных конвейерах ЛК№5,ЛК№6.

   Мастер Иванов В.В. после проведения инструктажа по охране труда электрогазосварщику Вьялкову Н.А. и сборщику форм Лысенко А.Н. , не разобрав схемы на ЛК №5 и ЛК№6, ушёл заниматься  на концевой бункер.

    Во время производства работ Вьялковым Н.А. и Лысенко А.Н.  ленточный конвейер ЛК №6 периодически запускался оператором -литейщиком Вальчук А.М. по заявке уборщика в литейных

тоннелях Дурнева А.А. без ограждения на натяжном барабане и без предупредительной звуковой сигнализации.

    В 12 час.00 мин., восстановив съёмное ограждение на натяжном барабане  ЛК№6 , Вьялков Н.А. и Лысенко А.Н. ушли на обеденный перерыв.

    После обеденного перерыва в 12час. 40 мин. мастер ИвановВ.В. направил  Вьялкова Н.А. и Лысенко А.Н. на очистку опок от проливов металла ( без оформления записи в журнале наряд-задания). Очистив опоки от проливов металла они после 13 часов  спустились в тоннель конвейеров, взяв с собой поддоны, уложив их по ноги, т.к. место проведения работ в хвосте ленточного конвейера ЛК №5 было захламлено , стояла лужа с водой и была плохая освещённость. Сборщик форм Лысенко А.Н.ушел вызвать электромонтера для устранения темноты. В это время  Вьялков Н.А. не приступал к работе.  Через 15 мин. Лысенко А.Н. вернулся и Вьялков предложил ему продолжить работу в полумраке, так как заканчивалось рабочее время. Не дождавшись электромонтёра около 14 час. 30 мин. Лысенко А.Н. снова ушёл вызывать его, а электрогазосварщик Вьялков Н.А. заканчивал приваривать упор на укрытие барабана ЛК№5.  Около 14 час.40 мин. , не дождавшись Лысенко А.Н., Вьялков Н.А. начал сматывать сварочный кабель. Чтобы отключить его от сварочного поста, Вьялков Н.А. не пошёл по проходу к пешеходному мостику, т.к. по проходу стояла вода, и было темно, а перелез через ограждения на ленту конвейера ЛК№6. В это время оператор - литейщик Вальчук А.Н. запустила  ленточный конвейер ЛК №6 по заявке уборщика литейного цеха (тоннеля) Дурнева А.А. Звуковой  предупредительной сигнализации о запуске конвейера ЛК №6  Вьялков Н.А. не слышал. От резкого движения ленты электрогазосварщик Вьялков Н.А. упал и оказался лежащим на спине, ногами вперёд по направлению движения ленты, которая  затянула Вьялкова Н.А. по пояс под пересыпной бункер ленточного конвейера №11

   Некоторое время Вьялков Н.А. упирался в пересыпной бункер ленточного конвейера ЛК №11 и звал  на помощь, пока ленточный конвейер ЛК №6 не остановился, по-видимому,  из-за срабатывания электрической защиты от пробуксовки конвейерной ленты. 

   Вьялков Н.А. пытался выбраться из под пересыпного бункера ЛК №11 и продолжал звать о помощи . Крик о помощи услышал уборщик Дурнев А.А , который помог Вьялкову Н.А. освободиться из под пересыпного бункера, спустил его с конвейерной ленты ЛК №6 и позвал на помощь стерженщика машинной формовки Лященко А.Н. транспортировщика в литейном производстве Тищенко С.С.Они вместе помогли Вьялкову Н.А. выйти из тоннеля и дойти до въездных ворот  №6 цеха. Оттуда  на заводской машине был доставлен в городскую больницу № 2

   

Характер полученных повреждений :

          Закрытый компрессионный перелом тел л-1, л-2 позвонков 2 степени. Сдавливание грудной клетки, ссадины ягодичной области. Степень тяжести травмы -тяжёлая.

                          Причины, приведшие к несчастному случаю.

 

1. Неудовлетворительная организация производства ремонтных работ и содержание рабочих мест, в части :

   - выдача заданий на производство ремонтных работ на ленточные конвейера начальником участка, мастером производится без проверки рабочих мест и без убеждения в обеспечении безопасных условий труда;

   - производство ремонтных работ  на ленточных конвейерах производится без применения бирочной системы ;

   - запуск ленточных конвейеров в работу производится при захламлённости и загромождённости проходов;

       2. Отсутствие надлежащего руководства и технического надзора со стороны должностных лиц

за подчинённым персоналом при обслуживании и ремонтных работах на ленточных конвейерах, а именно :

          - ремонтные работы производятся при освещенности не соответствующей строительным нормам и правилам ;

          - эксплуатацию, обслуживание и ремонт ленточных конвейеров производят работники не

обладающие необходимыми производственными навыками;

  -  перед запуском ленточного конвейера обслуживающий персонал не проверяет :

  - состояние транспортёрной ленты;

   - исправность звуковой сигнализации;

   - исправность блокировок ;

   - наличие и исправность роликов ;

   - наличие брони кабелей;

   - наличие ограждения натяжных барабанов;

   - к ремонтным работам допускаются работники, не ознакомленные с положением о бирочной системе.

       3. Сокрытие  тяжёлого несчастного случая на производстве с электрогазосварщиком Вьялковым Н.А.  произошло из-за несвоевременного сообщения администрацией ОАО «ОЗММ» согласно ст. 227-231 Трудового Кодекса РФ.

08 июня 2009 года в 18 час. 40 мин. после разборки кирпичных перегородок в коллекторах

тройника конвертируемого газа шахтной печи  № 2  цеха Окомкования и металлизации ОАО «ОЭМК» произошло воспламенение с выбросом газа, в результате чего газовщик шахтной печи Аксюк Алексей Сергеевич 1984  года рождения и газоспасатель Толмачёв Андрей Александрович  1984 года рождения получили термические ожоги. (Групповой несчастный случай).

 

08 июня 2009 года бригаде газовщиков в составе ответственного исполнителя Аксюка А.С. ,членов бригады Колесникова А.И. и  Ломакина К.В. ответственным руководителем Ивановым И.В.был выдан наряд -допуск в 14 час.00 мин. на выполнение газоопасных работ первой группы газоопасности, по демонтажу огнеупорных перегородок в тройнике коллекторов конвертированного газа установки металлизации №2.

         В 18 час. 10 мин. бригада прибыла на место производства работ и получила целевой инструктаж от ответственного руководителя Иванова И.В. Присутствующий в зоне производства работ газоспасатель Толмачёв А.А.  произвёл  отбор проб воздушной среды на наличие окиси углерода (СО).в  зоне производства работ окись углерода отсутствовала, о чём  газоспасатель  Толмачёв А.А. сообщил ответственному исполнителю Аксюку А.С., который в присутствии  ответственного руководителя Иванова И.В.  дал указание на начало выполнения работ с применением газозащитной аппаратуры и суконных костюмов газовщикам Колесникову  А.И. и Ломакину К.В.  по демонтажу огнеупорных перегородок в тройнике конвертированного газа.

       Колесников А.И. и Ломакин  К.В. приступили к работе, а ответственный исполнитель Аксюк А.С.  с гасзоспасателем Толмачёвым А.С.  находились на площадке у люка тройника конвертированного газа. Аксюк А.С. выполнял работу по приёму кирпича, а Толмачёв А.А. с интервалом  5 - 10 минут производил отбор проб воздушной среды в тройнике.

      В процессе разборки перегородки концентрация окиси углерода постепенно увеличивалась с 50 до 200 мг/м3.  В 18часов 35 минут с целью кратковременного  отдыха из-за повышенной температуры в коллекторах конвертированного газа, газовщики Колесников И Ломакин прекратили производство работ и поочерёдно, покинув тройник конвертированного газа через люк, вышли на площадку обслуживания тройника на отм.  + 13. 930м. Они отключились от газозащитных аппаратов, сняли суконные костюмы, надетые поверх костюмов х/б. Стоявший на галерее перед лентой, ограждающей производство работ, и.о. начальника шахтной печи Куликов С.В.  крикнул «Беги!».

Бригада газовщиков и газоспасатель Толмачев А.А. стали спешно покидать площадку тройника в направлении проходной галереи реформера. В этот момент произошел выброс пламени через люк тройника конвертированного газа в сторону проходной галереи, где находились работники. В результате выброса пламени получили ожоги газовщик Аксюк А.С. и газоспасатель Толмачев А.А..      Согласно медицинскому заключению № 4 от 10.06.2009 № 1824 газовщик Аксюк А.С. получил термический ожог пламенем лица, шеи, верхних и нижних конечностей, туловища II-III степени.   Согласно медицинскому заключению № 5 от 10.06.2009 № 1825 газоспасатель Толмачев А.А. получил термический ожог пламенем лица, волосяной части головы, кистей, предплечий, груди, поясничной области II-III степени.

В ходе расследования установлено:

1. В следствие нагрева газовоздушной смеси до температуры воспламенения при контакте с никелевым катализатором нагретым до температуры девятьсот градусов в верхней части реакционных труб, произошло возгорание оксида углерода (СО) с выбросом пламени через люк тройника конвертированного газа.

Образование оксида углерода (СО) в коллекторах конвертированного газа реформера произошло в результате соединения углерода, осаженного на катализаторе с воздухом, попавшим в реакционные трубы в период между демонтажем - монтажом коллекторов теплообменника.

2.Отсутствует локальный документ (ПОР, технологическая карта) безопасной организации работ по установке и слому огнеупорных перегородок в коллекторах конвертированного газа.

   3. Не предусмотрен контроль за образованием взрывоопасной смеси (воздуха и окиси углерода), в коллекторах до огнеупорных перегородок.

4. В наряде-допуске на выполнение газоопасных работ не предусмотрены все меры безопасности для выполнения данного вида работ, форма и содержание наряда-допуска не соответствует правилам.

5. Не в полной мере проведена проверка подготовительных мероприятий предусмотренных в наряде-допуске.

6. В нормах бесплатной выдачи средств индивидуальной защиты для газовщика шахтной печи не предусмотрена выдача костюма из трудно сгораемого материала.

 

Причины, приведшие к несчастному случаю:

 

1. Выброс пламени из люка тройника конвертированного газа реформера в следствии образовании газовоздушной смеси (СО и воздуха) в коллекторах конвертированного газа после демонтажа огнеупорных перегородок. (Акт № 13 от 18.06.2009 технического расследования причин инцидента на ОПО).

2. Недостаточное обеспечение безопасного производства работ по слому огнеупорных перегородок в части: 

а) отсутствия локального документа, включающего в себя порядок организации, контроля и производства газоопасных работ;

б) несоответствия формы и содержания наряда-допуска для проведения газоопасных работ требованиям правил безопасности. (п.4.6 ПБ-11-493-02; п.20.12.7 ПБ-11-401-01) 

Уважаемые члены профсоюза !

 

         Анализ причин несчастных случаев показывает, что 80 % из них происходит из-за невыполнения должностными лицами своих  функциональных обязанностей по обеспечению безопасных условий и охраны труда работников, изложенных в ст. 212 Трудового Кодекса Российской Федерации.

           Оценивая сложившуюся ситуацию с производственным травматизмом на производстве и профессиональным заболеванием в организациях Горно-металлургического комплекса Белгородской области за 1-е полугодие 2009 года, техническая инспекция труда рекомендует работодателям и профкомам первичных профсоюзных организаций обеспечить организацию контроля за состоянием  условий и охраны  труда на рабочих местах, активизировать  работу совместных комиссий и уполномоченных по охране труда с целью предотвращения  несчастных случаев на производстве и профессиональной заболеваемости, повысить требовательность за состояние  трудовой дисциплины, соблюдение правил и норм охраны труда.  Придавать широкой гласности фактам неисполнения работниками своих обязанностей по соблюдению правил и инструкций по охране труда.

 

Техническая инспекция труда ГМПР по Белгородской области.